Ana sayfa › Hasta Hakları Eğitici Eğitimi Kursu › V. Hasta Hakları Eğitici Eğitimi

Kayıt Formu

 

K A Y I T   F O R M U

Ad ve Soyad:

 

Mezun olduğu Fakülte, yüksek Okul:

İletişim Adresi:

Cinsiyet:

 

Varsa Yüksek Lisans (Alan) :

Tel:

Doğum Tarihi:

Doktora/Tıpta uzmanlık (Alan ) :

GSM:

 

Meslek:

Kurum:

E-Mail:

 

Görev Konumu:

İş Adresi:

 

Konaklama Durumu:

۝ Konaklama istiyorum.

۝   Konaklama istemiyorum.

Konaklama Seçeneği:

۝ Odada tek başıma kalmak isterim.

۝   İki kişilik odada bir başkasıyla kalabilirim.

Varsa, odada birlikte kalmayı tercih edeceğiniz kurs katılımcısının adı soyadı, telefonu

 

Refakatçi Durumu:

۝ Refakatçim yok.

۝  6 yaşından büyük ............ refakatçim var

Bilgi Notu:

Vakıfbank Trabzon Merkez Şubesindeki 00158007283237230 No.lu TL hesabına ...................................., TL yatırdım. Dekontu ektedir.

İmza:

 

Tarih:

Faks:

Program (13-20 Haziran 2009) dışı otel giriş-çıkış isteğiniz varsa belirtiniz:

۝ Giriş Tarihim:

۝   Çıkış Tarihim:

 

Not:

Kursa, başvuru sırasına göre, koşullara uyan ilk 30 kişi alınabilecektir. Bu bakımdan kontenjanın dolup dolmadığını öğrendikten sonra kurs ücretini yatırmanız önerilir. Trabzon'da bu döneme ait son 5 yılın hava sıcaklığı değerleri 21 ile 25 ºC arasında olup etkili olmayan yağışlar görülebilmektedir. Gezi turları ve sosyal programlar, ancak yeterli sayıda katılımcı ve iklim/yol koşullarının uygun olması halinde gerçekleştirilecektir. Otel girişleri 13 Haziran 2009 Cumartesi ve Çıkışlar 20 Haziran 2009 Cumartesidir. Otele farklı giriş - çıkış isteklerinizi belirtmeniz gerekmektedir. 6 yaş altındaki refakatçiler ücretsiz konaklayabilirler. Konaklama ücreti 7 günlük paket ücrettir. 20 Mayısa kadar rezervasyon iptallerinde % 20 kesinti yapılır. 20 Mayıstan sonra iade yapılmaz.